My Way

      2009年夏，水煮菜心同学到深圳宝安中医院见习，据言，来之前有他对这个城市充满期待与向往，且立下一目标：把人家实习生该学的都学回来，且当起早摸黑，把自己累的皮包骨头，一躺下就呼呼大睡，鼻鼾如雷，让室友不能安然入睡。实习于见习可是不同层次的学习，就这个而言，可曰目标宏伟，却略有不切实际，鉴于此人胸有大志，也够得上进青年。然这个年龄的人，年轻气盛，个个都称得上上进，一来自认精力过人，二来觉得智力尚可，故什么事都想做，但什么事都没做成。该同学见习归来，亦不过如此，总结如下：革命尚未成功，同学仍需努力。
      水煮菜心到中医院见习，宝安区中医院是一所二级甲等医院，有“广东省中医名院”之称（据闻获此称号之时，院长欣喜若狂），位于宝安三十区，地处闹市，前临步行街二十五区，右接妇幼保健院，左为灯红酒绿的上川路，后至之地不详，其占地面积不大，前后见宽不过四十余米，办公楼加住院部加门诊楼加名中医馆三栋，楼高二到八层不等。拥有副高级职称以上技术人员数十人，其他闲杂人等若干。水煮菜心就在这间看似不起眼，年产值竟达一个亿的中医院见习，内外妇儿骨急诊依次轮科。

（一）
     内科，水煮菜心认为此为一切医学之基础，因其略有涉猎西洋医学史料，知外科尚未发展之前，内科乃医学之首，故若能学好，日后其他各科当事半功倍，如鱼得水。那一天，很早，与蕉子、小江、成哥四人同行到内科报到，据水煮菜心同学亲诉，未到宝安之前，四人四年同学相互之间交谈未及十句，但自从那天起，他们四人成立了内科四人组，每天早出晚归，还结伴游玩深圳的红树林生态公园，也因此水煮菜心同学对联合国秘书长那句名言“世界和平需要寻求差异化合作”大彻大悟。水煮菜心同学认为，只要第一个去登记，必定能找到一个好的带教老师。
      真的依了该同学所想，带他的是一位主治医师，住院医师之中资历最老，此人体形彪壮，身长七尺，圆头短发，面色红润，一口河南口音，据闻其人风趣幽默，口齿伶俐，善于表达，忽悠人之能力可谓登峰造极。水煮菜心同学说为避免混淆对另一位老师的称呼，不再于称其某老师，而称其某哥。某哥麾下有一猛将，乃水煮菜心同学的直系师兄，出道不久，待人相当不错，水煮菜心同学在内科所习之事便基本有此师兄负责。水煮菜心认定师父之后，开始了在内科的两周见习。该同学确实与其目标所言，努力勤快，虽然每天忙得不亦乐乎，却不知为何而忙。两周也很快就过去了，某哥最后也给了口头评价，水煮菜心同学学习能力尚可，上手较快，几天学会了基本业务，至于专业水平，种种原因，仍有待提高。其实水煮菜心同学认为，技术不提高那就等于白来了内科。也罢，水煮菜心同学的内科见习小结便是这样子写的：要学技术，先学业务；先学套路，再研思路。任何事都必须一步一步。
     正所谓人生何处不神奇，水煮菜心说，提及内科必当说说原公。原公，乃内科病区一上消化道出血病号，擅词句，工丹青，博览群书，知识渊博。抱恙期间，仍时常有感而发，挥毫相赠，以表对其主管医生感激之情。一日，原公大闹医生工作室，破口大骂，谓医生心无患者，未见其人，便处方用药，此为犯罪，之后扬长而去。水煮菜心因此对其相当崇拜，也记下其名言：未望闻问切，何来辨证论治。
水煮菜心同学说内科见闻还有不少，只是记性不好，又懒惰散漫，未能一日一记，故只能到此为止。

（二）
     外科，这一科，与水煮菜心同行的是番薯、华仔及某圣手。本来动刀动针可是水煮菜心最拿手的，无奈行情不好，十余天仅有几例需要手术，而属于水煮菜心同学的带教老师的手术则更是少之又少，最后，水煮菜心上台一次。因此，在外科，用大部分时间在工作室无奈的享受空调的凉意，翻翻书，只是有时候凉得发慌。据言他每天最大的收获便是交班时听主任那番对年轻医生的训斥，那是一位老医生发自肺腑的金玉良言。最后他外科见习小结这样子写：留心之处，必有收获。

（三）
     两周之后又是新的开始，妇科，令水煮菜心觉得尴尬的一科，但他说在那里，他改变了学习态度。听说之前他某位同学被病人赶了出来，所以到了妇科，水煮菜心对同学被赶一事心有余悸，做也不是，看也不是，他便打算随随便便混过十四天，正如其名，水煮菜心就像水煮过后的菜心，皱皱巴巴，懒懒散散，暗淡无光。但是，但是（水煮菜心说他的带教老师经常是这样子重复的说“但是”二字），他的带教老师是省中医毕业的硕士，而且水煮菜心的带教老师很喜欢他。水煮菜心同学说就是这两个条件让他的态度彻底改变。第二个条件不用加以分析则知道他的老师会很用心的教他，他们肯定合作愉快。第一个条件则是省中医培养出来的硕士都是勇士，废寝忘食，爱岗敬业，能力出众，充满激情。水煮菜心说这些都是会传染的。可能吧，大概吧，水煮菜心就这样给传染了。于是，在外科蔫了的菜心又恢复了本来的光泽，每天迎着朝阳与晨风，扬起嘴角，朝着自己的目标前进。水煮菜心的妇科见习小结是这样子写的：态度决定一切。

（四）
      儿科，水煮菜心的内科四人组中那位叫成哥的是这样子描述的：见到都不想生了。想必成哥经历万千，到达丰富之地。而水煮菜心则认为，那是一个学习耐性于追忆童年的地方。最后他的见习小结草草的写了几句：孩子是最美的未来，可怜天下父母心，用心、细心、耐心。

（五）
     骨科，水煮菜心同学一万个不愿意去的科。至于什么原因，连他自己也说不清楚，只是无赖的说不喜欢就是不喜欢。水煮菜心同学去的是骨科一区，坐镇的主任号称少林方丈，二把手则称少林武僧，二人由此称号因二者皆头亮如镜，光可鉴人，且高大魁梧。水煮菜心同学跟的既不是方丈亦不是武僧，而是俗家弟子老朱，据说老朱比较放心水煮菜心同学的文书工作，所以水煮菜心同学很认真帮老朱的完成文书工作。正合水煮菜心同学的意，于是炎炎夏日，水煮菜心同学就在工作室里享受空调，然后工作之余，不务正业，看看内科的心电图，据他说相比在外科，此时此刻的他有种悠然自得感觉。水煮菜心说最后骨科的见习小结不知道如何写，结果写了：病历要认真写。

（六）
     急诊科，人生百态皆在急诊。那一天开始，水煮菜心大唱“借我一双慧眼，把你看的清清楚楚吧！”。爱恨情仇，坑蒙拐骗，应有尽有，难以一一数清。

    水煮菜心说他还去了第七个科，而且很长一段时间呆在那里，他说他遇到了一个除了家里人世上对他最好的人，然而关于在那里的其他一切他就不再透露了，他说有些事情怎么也不会忘的。

    话说水煮菜心三个月的见习就这样结束了，最终他的目标没有实现，如前所述革命尚未成功，同学仍需努力。

    水煮菜心的做法：1、把菜心洗干净。 2、烧一锅水。3、在2里加点油。 4、把1放进2里面。 5、捞起来即可。6、不加任何调料。
    这种做法的青菜清脆甘甜可口，是低盐低脂高纤维的健康饮食。

法洛四联症（congenital tetralogy of Fallot，TOF）是右心室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。是最常见的青紫型先天性心脏病，在成人先天性心脏中所占比例接近10％。

(1)Auscultatory valve area
1/Mitral valve area
2/Pulmonary valve area
3/aortic valve area
4/the second aortic valve area
5/tricuspid valve area

(2)听诊内容
1/Heart Rate:tachycardia,bradycardia
2/Cardiac Rhythm:premature contraction
3/Heart Sound:
  3.1 心音强度的改变：影响心音强度的主要原因有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速度等。
    3.1.1 S1 增强见：二窄（瓣膜病变，导致充盈不足），P-R间期缩短，心动过速（收缩速率增加），心室收缩力加强（心肌收缩力改变）。减弱见于：二漏，主漏（瓣膜病变，导致过度充盈），P-R间期延长（收缩速率改变），心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭（心肌收缩力下降）。强弱不等见于：房颤（主要是瓣膜病变）、频发室性早搏。
    3.1.2 S2 P2增强见于肺动脉内压力增高：二窄（导致肺淤血、肺气肿、肺纤维化）。P2减弱见于肺动脉内压力降低及其瓣膜受损所致（所以出现肺动脉内血压降低的均可能出现。如肺动脉瓣狭窄，血液不能射入肺动脉内，可出现P2减弱；若肺动脉瓣关闭不全，血液不能完全留在肺动脉内保持血压，亦可出现P2减弱。）。 S2 A2增强见于主动脉内压力增高（如高血压，动脉粥样硬化使主动脉内压力增高），相反S2 A2减弱见于主动脉内压力减弱（如主动脉瓣狭窄，血液不能充分射入主动脉瓣，故压下下降；若主动脉瓣关闭不全，血液回流同样导致主动脉内压力下降；同样的道理，主动脉瓣粘连或钙化亦使主动脉内压降低）。
    3.1.3 S1 S2同时增强见于运动、情绪激动、贫血、甲亢。
    3.1.4 S1 S2同时减弱见于心肌严重受损和休克等循环衰竭时。
  3.2 心音性质改变：钟摆率为心肌严重受损的重要体征之一，可见于大面积急性心肌梗死、重镇心肌炎（S1 S2均减弱）
  3.3 心音分裂 Splitting of heart sound
    3.3.1 Splitting of S2: Physiologic splitting; General Splitting; Paradoxical splitting; Reversed splitting; Fixed Splitting.
4/Extra Cardiac Sound
  4.1 Protodiastolic gallop(ventricular gallop)：音调低；强度弱；额外心音出现在舒张早期；奔马律多源于左心室，心尖部听诊最清晰，右室奔马律在胸骨下端左缘最清楚；左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。
  4.2 Late Diastolic gallop(Presystolic gallop)：多见于高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。
  4.3 Opening Snap：二尖瓣开放拍击音。提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。
  4.4 Percardial Knock：见于缩窄性心包炎。
  4.5 Systolic ejection click(ejection sound)：可发生在收缩早期、中期或晚期，其临床意义较小。

5/Cardiac Murmur
  5.1 杂音产生的机制：血流加速，狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔内漂流物或异常结构，动脉瘤。
  5.2 杂音的听诊要点：(1)最响部位(2)时期：收缩期杂音，舒张期杂音，连续性杂音，双期杂音(3)性质(4)传导(5)强度（响度）杂音的强弱取决于：狭窄程度；血流速度；心肌收缩力。(6)与体位、呼吸和运动的关系。
  5.3 杂音强度分级：I最轻（很弱，且所占时间很短，须在安静环境仔细听诊才能听到）。II轻度（较响亮，容易听到）。III中度（杂音响亮）。IV响亮（更响亮，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁则听不到）。V很响（极响震耳，甚至听诊器距胸壁一定距离也可听到）。VI最响。

6/心包摩擦音